Harper Medklinik

Înscriere la medicul de familie

Completați formularul de mai jos și în scurt timp veți fi contactat.

Subsemnatul(a)

Nume *

Prenume *

Numărul de identificare IDNP *

Data, luna, anul nașterii: *

Seria

Nr certificatului de naștere / actului de identitate

E-mail

Locul de trai / domiciliul sau reședința

Raionul / Municipiul *

Localitatea *

Strada, bloc, apartament *

Telefon *

Se completează dacă cererea este depusă de reprezentantul legal

Nume

Prenume

Telefon

Rog să fiu înregistrat(ă)

Numele medicului

Modalitatea de înregistrare

Înregistrarea primară Schimbarea medicului de familie în cadrul instituției Schimbarea medicului de familie și a instituției

Motivul schimbării înregistrării

Schimbarea locului de trai Au trecut 6 luni de la ultima înregistrare Altele

Datele cu caracter personal vor fi prelucrate în conformitate cu legislația Republicii Moldova.

Accept și consimt că datele mele cu caracter personal vor fi procesate în condițiile prevăzute de lege. Îmi exprim consimțământul ca datele mele personale să fie colectate și prelucrate.

Vreau să fac o programare

Consultație online Consultație fizică